DNI WALKI Z GRUŹLICĄ I CHOROBAMI PŁUC

CO NALEŻY WIEDZIEĆ O GRUŹLICY -

JEJ OBJAWACH, WYKRYWANIU I LECZENIU.

Znane jest powiedzenie "Żeby wroga zwalczyć- należy go poznać." Stąd pierwszym etapem w walce z gruźlicą jest poznanie choroby, jej przyczyn biologicznych, społecznych, jej przebiegu. Ta wiedza pozwoli na wdrożenie racjonalnych metod zapobiegania i leczenia.

Gruźlica jest chorobą zakaźną - wywoływaną przez bakterię - prątek gruźlicy - wykryty przez niemieckiego lekarza, bakteriologa Roberta Kocha.

Prątek gruźlicy jest bardzo wrażliwy na działanie promieniowania ultrafioletowego - światła słonecznego, które szybko zabija prątki. Również wysoka temperatura (gotowanie, pasteryzowanie) powoduje szybkie zabicie prątków.

Gruźlica jest chorobą zaraźliwą- przenosi się, bowiem, z osobnika chorego na osobnika zdrowego. Źródłem zakażenia prątkiem jest najczęściej chory na gruźlicę prątkujący. Taki chory podczas kaszlu, kichania, odkrztuszania /odpluwania/ głośnego śmiechu, mówienia, wydala prątki wraz z kropelkami śluzu. Kropelki z zawartymi prątkami unoszą się w powietrzu, wysychają i opadają wraz z wdychanym powietrzem, mogą dostać się do płuc. Tam się "zagnieżdżają". Dochodzi do zakażenia prątkiem. To zakażenie drogą powietrzną, zwane też zakażeniem inhalacyjnym (kropelkowym) jest najczęstszym. Jeden chory prątkujący nie leczony zakaża w ciągu roku średnio od 10 do 15 ludzi.

Bardzo rzadko do zakażenia prątkiem dochodzi drogą pokarmową - poprzez spożycie produktów żywnościowych zawierających prątki. Najczęściej poprzez spożycie surowego mleka lub jego przetworów pochodzących od chorego na gruźlicę bydła- krowy. W Polsce takie niebezpieczeństwo jest znikome, gdyż gruźlica bydła występuje incydentalnie. Gotowanie mleka lub jego pasteryzacja powoduje zabicie prątków.

U większości ludzi na tym etapie - zakażenia prątkiem - kończy się ich "spotkanie" z prątkiem. Prątki pozostają w organizmie w stanie uśpionym pod czujnym nadzorem sił obronnych - odpornościowych.  Nie jest to jednak odporność bezwzględna. Ta obrona może zostać przełamana. U człowieka zakażonego, ryzyko zachorowania na gruźlicę utrzymuje się przez całe życie.

W przeciwieństwie do innych chorób zakaźnych jedynie u 3-8% ludzi zakażonych prątkiem rozwija się choroba - gruźlica. Przyczyną przerwania tej swoistej równowagi między prątkiem a ustrojem jest osłabienie sił obronnych organizmu. Wszystkie czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, które powodują załamania sił obronnych człowieka burzą tą równowagę czynią organizm bardziej podatnym na rozwój choroby. Dochodzi do ożywienia dotychczas "uśpionych" prątków, ich mnożenia i ich szerzenia się w ustroju człowieka doprowadzając do postępującej choroby. Dlatego uważa się, że zakażenie prątkiem jest warunkiem koniecznym, ale nie wystarczającym, do zachorowania.

Prątek atakuje wszystkie narządy i tkanki ludzkiego organizmu wywołując w nich zmiany chorobowe, ale najczęściej są to płuca, one są, bowiem, najczęstszym miejscem, do którego prątek dostaje się do człowieka i najczęściej tam jest pierwotna siedziba prątka.

Najczęstszym czynnikiem zewnętrznym osłabiającym organizm ludzki jest nędza.

Z nędzą, bowiem związane jest niedożywienie, które osłabia organizm, w tym jego siły obronne. Z nią również związane są złe warunki mieszkaniowe- przeludnione, ciemne, wilgotne mieszkania, złe warunki sanitarne - wszystko to stwarza doskonałe warunki szerzenia się zakażenia prątkiem od chorego na jego najbliższe otoczenie. W ciasnym, ciemnym, źle wietrzonym pomieszczeniu więcej prątków utrzymuje się w powietrzu, niż w dużym nasłonecznionym i wietrzonym pomieszczeniu. Nędza jest też źródłem ciągłych stresów psychicznych, osłabiając układ odpornościowy człowieka. Stresy psychiczne wywołane nędzą, aktualnym lub potencjalnym bezrobociem, choć nie tylko, są przyczyną takich nałogów jak alkoholizm czy narkomania, a także nikotynizm. Wszystkie te nałogi szkodliwe są dla układu odpornościowego człowieka i zwiększają ryzyko zachorowania na gruźlicę.

Z nędzą związany jest także analfabetyzm, gorsze wykształcenie, niska kultura zdrowotna i utrudniony dostęp do opieki lekarskiej. Ten związek gruźlicy z nędzą był postrzegany od dawna i gruźlica była i jest klasycznym przykładem choroby społecznej a więc związany z warunkami bytowania: życia (mieszkanie, odżywienie) pracy i wypoczynku. Wprawdzie na gruźlicę chorowali również wielcy pisarze, malarze, kompozytorzy, politycy, kapłani - to jednak jej ofiarami była przede wszystkim żyjąca w nędzy ludność miast i wsi. Nie jest dziełem przypadku fakt, że obecnie prawie 95% zachorowań i 98% zgonów z powodu gruźlicy na świecie przypada na ubogie kraje tzw Trzeciego Świata.

Innym, od dawna znanym czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia i zachorowania na gruźlicę jest stały ścisły, domowy kontakt z chorym nieleczonym. Dlatego tak istotne jest wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe leczenie chorego. Chory prawidłowo leczony już po miesiącu przestaje być zaraźliwy dla otoczenia.

Do czynników wewnętrznych sprzyjających przejściu zakażenia prątkiem w chorobę, należą pewne choroby, które na tyle osłabiają organizm, że sprzyjają rozwojowi gruźlicy. Obecnie najbardziej niebezpieczną chorobą jest HIV/AIDS. Zakażenie HIV atakuje bezpośrednio elementy układu odpornościowego, które odgrywają rolę w obronie przed rozwojem gruźlicy. Zakażenie HIV - kilkudziesięciokrotnie zwiększa ryzyko rozwoju gruźlicy u osoby zakażonej. Dobitnie o tym świadczy 2-3 krotny wzrost zachorowań na gruźlicę w krajach Afryki Subsaharyjskiej - gdzie zakażenie HIV jest powszechne- w ciągu ostatnich kilkunastu lat.

Z innych chorób należy wymienić cukrzycę, krzemicę, choroby nowotworowe, choroby krwi, stany po transplantacji i szereg innych stanów chorobowych. Także niektóre metody leczenia mogą zwiększać ryzyko rozwoju gruźlicy.

LECZENIE CHOREGO

Leczenie przeciwprątkowe jest główną i najistotniejszą składową wszystkich nowoczesnych programów zwalczania gruźlicy - ma w nich absolutny priorytet. Od ponad 50 lat znane są i na ogół dostępne leki przeciwprątkowe, od 40 lat istnieje metoda leczenia, a od ponad 10 lat strategia DOTS, pozwalająca na twierdzenie, że: Gruźlica jest obecnie w pełni wyleczalna.

Prawidłowe leczenie prowadzi do wyleczenia prawie wszystkich chorych. Ten sukces zależy jednak od współpracy chorego z personelem medycznym w czasie całego leczenia. Chory powinien wiedzieć i być przekonany, że stosując się do zaleceń lekarza zostanie wyleczony i będzie mógł powrócić do dawnego stylu życia i pracy.

Warunkiem osiągnięcia takiego sukcesu jest:

-         przyjmowanie jednocześnie wszystkich leków p/prątkowych zalecanych przez lekarza. W pierwszym okresie /2-3 m-ce/ są to 4 lub 3 leki p/prątkowe; potem 2 leki p/prątkowe,

-         przyjmowanie leków w dawkach zalecanych przez lekarza /tyle i tylko tyle tabletek, ile zalecił lekarz/,

-         przyjmowanie leków w rytmie zalecanym przez lekarza - początkowo /pierwsze 2-3 m-ce/ codziennie, a następnie 2 lub 3 razy w tygodniu.

-         przyjmowanie leków tak długo, jak zalecił lekarz, najczęściej przez 6 m-cy.

-         leki p/prątkowe chory powinien przyjmować w obecności pielęgniarki, wolontariusza.

Powyższe zasady leczenia DOT (Directly Observed Treatment - bezpośrednio nadzorowane leczenie) są głównym składnikiem strategii DOTS .

Jakiekolwiek odstępstwo od tych zaleceń jest niebezpieczne dla chorego i jego otoczenia. Chory po kilku tygodniach leczenia nie odczuwa żadnych dolegliwości, ma poczucie zdrowia i wtedy często przerywa leczenie. W następstwie oddala się wyleczenie, dochodzi do pogorszenia stanu zdrowia - przedłużenia prątkowania, i co szczególnie niebezpieczne, może prowadzić do powstawania prątków opornych na leki p/prątkowe. Często kończy się śmiercią. Około 2 mln ludzi na świecie nadal umiera z powodu tej w pełni uleczalnej choroby.

Aby zmniejszyć ryzyko takich zachowań chorego i jednocześnie pomóc mu w realizacji całego leczenia wprowadzono leczenie bezpośrednio nadzorowane. Chory przyjmuje (połyka!) leki p/prątkowe w obecności personelu medycznego (pielęgniarki) lub paramedycznego/ wolontariuszy/.

Leczenie chorego może być prowadzone wyłącznie ambulatoryjnie. Leczenie szpitalne poza oczywistymi wskazaniami klinicznymi (ciężki stan chorego), a także społecznymi i/lub epidemicznymi (nędza, złe warunki mieszkaniowe) nie jest konieczne. Natomiast ułatwia wdrożenie chorego do dyscypliny leczenia, pozwala na wybór leków najbardziej akceptowanych przez chorego, na jego obserwację i eliminację objawów ubocznych związanych z leczeniem i, co jest bardzo istotne, przeprowadzenie pierwszej, intensywnej fazy leczenia w warunkach pełnego nadzoru. Chory wychodzi ze szpitala odprątkowany. Nie jest już niebezpieczny dla otoczenia i dalsze leczenie także pod nadzorem, może kontynuować w najbliższej przychodni rejonowej. Tam pobiera leki przepisane przez specjalistę chorób płuc. Chory leczony nie wymaga specjalnej diety (przekarmiania). Wskazane jest rzucenie nałogu palenia papierosów, picia alkoholu.

WYKRYWANIE

Mimo, że dostępne leki p/prątkowe pozwalają wyleczyć prawie wszystkich chorych, także tych w zaawansowanym stadium choroby, to jednak wczesne wykrywanie choroby nie straciło swego znaczenia. Wykrycie choroby we wczesnym stadium, a więc takim, w którym płuca są mało zniszczone, pozwala wyleczyć chorego bez żadnych następstw choroby i powrót do poprzedniego stylu życia i pracy pacjenta. W przypadku, gdy choroba jest rozpoznana później, chory również może być wyleczony, jego płuca goją się. Jednak uszkodzone części ulegają "zbliznowaceniu" (włóknieniu) i zmniejsza się "powierzchnia oddechowa płuc". Ozdrowieniec gruźlicy łatwo się męczy, odczuwa duszność, często w stopniu powodującym inwalidztwo oddechowe. Wczesne wykrycie chorego i jego leczenie zapobiega szerzeniu się zakażenia prątkiem w otoczeniu (rodzina). Najczęstszą przyczyną powstawania gruźlicy dzieci jest kontakt z chorym na gruźlicę nie wykrytym i nieleczonym.

Początek gruźlicy jest często skryty, podstępny, objawy są słabo wyrażone i niecharakterystyczne. Jednak, jeśli pacjent zauważy u siebie wystąpienie i utrzymywanie się takich objawów, jak:

-         kaszel utrzymujący się co najmniej 3 tygodnie - ten objaw jest szczególnie ważny,

-         odkrztuszanie plwociny,

-         brak apetytu i utrata wagi ciała,

-         nocne poty,

-         stany podgorączkowe,

-         osłabienie i łatwe męczenie się,

-         duszność i/lub ból w klatce piersiowej,

-         krwioplucie,

to powinien zwrócić się do swego lekarza rodzinnego celem wykonania odpowiednich badań (badanie rtg klatki piersiowej, badanie plwociny, wykonanie testu tuberkulinowego).

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej odgrywa zasadniczą rolę w wykrywaniu chorych na gruźlicę.

Pacjent powinien pamiętać, że gruźlica jest w Polsce nadal chorobą często występującą.

O tym pamiętać powinien również lekarz. Aby o tym pamiętał, musi mieć wystarczającą wiedzę o tej chorobie, nabytą w szkoleniu akademickim i utrwaloną w szkoleniach podyplomowych.

ZAPOBIEGANIE

Najważniejszą metodą zapobiegania szerzenia się gruźlicy w społeczeństwie jest wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe leczenie chorego. Leczenie przeciwprątkowe prowadząc do wyleczenia doprowadza równocześnie do jego trwałego odprątkowania. Chory przestaje być źródłem zakażenia dla innych - osiągamy efekt społeczny, epidemiologiczny.

Wczesne wykrycie choroby i leczenie chorego ma w przypadku gruźlicy efekt zapobiegawczy.

W przypadku wykrycia gruźlicy w rodzinie pozostali jej członkowie wspólnie zamieszkali z chorym powinni się przebadać w celu wykluczenia u nich gruźlicy. W przypadku dzieci celowe jest stosowanie leczenia profilaktycznego.

Uznaną metodą zapobiegania szerzeniu się gruźlicy w społeczeństwie jest poprawa warunków życia i pracy ludności: przestronne, słoneczne mieszkania, dobre warunki sanitarne i dobre warunki pracy. Wszystko to sprzyja dobrej kondycji organizmu, który może stawić czoła atakowi prątków.

Przeciwdziałanie szerzeniu się alkoholizmu, narkomanii, nikotynizmu również temu służy.

Wreszcie najprostszą i najtańszą metodą zapobiegania szerzeniu gruźlicy jest odpowiednie zachowanie się chorych - kultura kaszlu i odkrztuszania - zasłanianie ust i nosa chusteczką higieniczną podczas kaszlu, kichania. Odkrztuszać należy tylko do odpowiednich spluwaczek kieszonkowych.

Inny, nadal ważny, składnik Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy - to zapobieganie swoiste.

Swoistą metodą zapobiegania są stosowane od 80 lat szczepienia BCG. W Polsce są one obowiązkowe i wykonywane zgodnie z "kalendarzem szczepień".

dr n. med. Ireneusz Szczuka

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Co to jest DOTS

Światowa Organizacja Zdrowia ocenia, że w walce z gruźlicą konieczne jest wdrożenie we wszystkich krajach strategii DOTS .

Dlatego celowe jest przybliżenie problematyki DOTS. Co to jest DOTS?

DOTS jest nowoczesną strategią walki z gruźlicą opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia. Pełna nazwa tej strategii -Directly Observed Treatment Short course – bezpośrednio nadzorowane leczenie krótkoterminowe - pochodzi od najważniejszego, ale nie jedynego - bo jest to strategia wieloelementowa - składnika tej strategii - bezpośrednio nadzorowanego leczenia znanego pod postacią DOT- Directly Observed Treatment). Strategia ta została opracowana w celu poprawy skuteczności walki z gruźlicą na całym świecie. Strategia ta wykorzystuje nowoczesną wiedzę i doświadczenie w zakresie walki z gruźlicą, nowoczesne metody zarządzania, ciągłej kontroli (nadzór), kontroli jakości stosowanych metod, analizy ekonomiczne w kategoriach: koszty-korzyści. Ma ona charakter uniwersalny i jako taka jest zalecana dla wszystkich krajów, a zwłaszcza dla tych, w których problem gruźlicy jest szczególnie nasilony. Strategia ta oparta jest: o ścisłą integrację zwalczania gruźlicy z już funkcjonującymi strukturami opieki zdrowotnej, w szczególności z podstawową opieką zdrowotną. Walka z gruźlicą w tej strategii jest istotnym elementem całej działalności na rzecz zdrowia społeczeństwa.

Dla skutecznej realizacji strategii DOTS niezbędne jest:

1). Zaangażowanie rządu (a także administracji wszystkich szczebli) w walkę z gruźlicą poprzez opracowanie i finansowanie Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy (NPZG). Program taki winien określać nie tylko cele (główny, etapowe) do osiągnięcia, ale także harmonogram (etapy działań), i zespoły/ instytucje odpowiedzialne za realizację NPZG na poszczególnych etapach. NPZG określa również metody ciągłej obserwacji (nadzoru) nad programem, prowadzenie okresowych ocen skuteczności realizacji poszczególnych elementów programu i jego całości. Na podstawie tych ocen dokonywane są odpowiednie zmiany w NPZG.

2). Oparcie diagnostyki chorych na gruźlicę (choroba zakaźna) o badania bakteriologiczne -wykrywanie czynnika chorobotwórczego. W chorobach zakaźnych jest to najlepsza metoda wykrywania chorych stanowiących źródło zakażenia dla innych. Pozwala ona na wdrożenie właściwego leczenia i jego monitorowanie. W tym celu konieczne jest stworzenie odpowiedniej sieci laboratoriów bakteriologicznych.

3). Wdrożenie w skali całego kraju u wszystkich chorych bezpośrednio nadzorowanego leczenia krótkoterminowego. W tej metodzie zasady leczenia oparte są o liczne badania i wieloletnie doświadczenie wielu krajów. Zalecane są najbardziej skuteczne leki p/prątkowe (leczenie skojarzone). Jest to leczenie krótkoterminowe, bo trwa 6 m-cy lub 8 m-cy; poprzednio leczenie trwało 12 m-cy, a nawet dłużej. Jednak najważniejszym elementem tej metody jest przyjmowanie leków (ich połykanie) w obecności personelu medycznego /pielęgniarki/, lub paramedycznego /wolontariusze/, którzy obserwują połykanie leków przez chorego. Ten bezpośredni nadzór leczenia /Directly Observed Treatment/ DOT jest gwarancją realizacji zalecanego leczenia.

4). Zapewnienie ciągłej dostępności i bezpłatności wszystkich potrzebnych choremu leków p/prątkowych

5). Stała obserwacja wyników leczenia p/prątkowego (monitoring) w celu oceny skuteczności realizacji najważniejszego elementu Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy i jego ewentualnej modyfikacji. Dla realizacji tej strategii -realizowana ona jest przez całą służbę zdrowia - dostosowana powinna być struktura organizacyjna.

W Polsce od wielu lat realizowane są prawie wszystkie elementy tej strategii. Wprawdzie nie ma w Polsce zatwierdzonego formalnie Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy (NPZG), jako aktu rządowego – jednak wszystkie składowe tego Programu są realizowane.

I tak:

-         Istnieje centralna jednostka programująca i nadzorująca merytorycznie zwalczanie gruźlicy w kraju - jest nią Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc - resortowy instytut naukowy Ministerstwa Zdrowia.

-         Upowszechnione zostały nowoczesne zasady i metody walki z gruźlicą, w tym zwłaszcza bezpośrednio nadzorowanego leczenia wśród lekarzy chorób płuc wszystkich poziomów - poprzez upowszechnienie Podręcznika Gruźlicy - Zalecenia NPZG. W oparciu o ten Podręcznik prowadzone są szkolenia lekarzy.

-         Od kilkudziesięciu lat istnieje w Polsce system rejestracji zachorowań na gruźlicę i jego analiza na poszczególnych poziomach (rejon /powiat, region województwo i kraj). Zgłaszanie zachorowań na gruźlicę jest obowiązkowe z mocy Ustawy o chorobach zakaźnych z 6 września 2001r. Poprzednio regulowała to Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959r. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc prowadzi Centralny Rejestr Chorych i Rejestr Wyników Leczenia Przeciwprątkowego.

-         Istnieje wystarczająca sieć laboratoriów bakteriologicznych prątka, zapewniająca chorym dostępność do badań diagnostycznych i monitorowanie leczenia.

-         Zwalczanie gruźlicy jest realizowane nie tylko przez wyodrębniony specjalistyczny "pion" chorób płuc i gruźlicy, ale we współpracy z podstawową opieką zdrowotną. To lekarze p.o.z. wykrywają (rozpoznają wstępnie) gruźlicę u pacjentów. Tu realizowana jest opieka środowiskowa, prowadzony jest wywiad epidemiologiczny, prowadzone są szczepienia BCG. To zazwyczaj w poradni rejonowej - najbliższej miejsca zamieszkania chorego - prowadzone jest bezpośrednio nadzorowane leczenie p/prątkowe chorych. Należy w szerszym zakresie wdrażać bezpośrednio nadzorowane leczenie chorych.

-         Zapewniona jest ciągłość dostaw leków p/prątkowych i ich dostępność dla chorych. Leki p/prątkowe są bezpłatne dla chorego.

-         Zapewniona jest także ciągłość dostaw i dostępność (bezpłatność): szczepionki BCG i tuberkuliny dla celów obowiązkowych szczepień.

-         Realizacja programu zwalczania gruźlicy jest oceniana corocznie tak w skali całego kraju jak i poszczególnych województw przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, oraz jednostki specjalistyczne szczebla wojewódzkiego. Wynik tych ocen, a także potrzeby z tych ocen wynikające, przekazywane są odpowiednim jednostkom odpowiedzialnym za ochronę zdrowia - Ministerstwu Zdrowia. Wyniki te publikowane są w corocznym biuletynie Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc pt.: Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce.

 

 

Opracował: dr n. med. Ireneusz Szczuka

 Źródło:www. www.igichp.edu.pl

Więcej informacji w:pulmonologia.mp.pl › Choroby układu oddechowego

 

DNI WALKI Z GRUŹLICĄ I CHOROBAMI PŁUC


Dziesięć dni walki z gruźlicą i chorobami płuc

 

1- 10 grudnia obchodzone są Dni Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc, które mają na celu uświadamianie społeczeństwa o skali problemu oraz o tym, jak ważna jest profilaktyka i odpowiednia wiedza na temat tych chorób.


Pomimo niezwykłego postępu medycyny w ostatnich dziesięcioleciach, gruźlica określana jest nie tylko jako problem kliniczny czy medyczna, ale także jako społeczny i ekonomiczny. W ostatnich latach szacuje się 20% wzrost liczby zachorowań, który jest ściśle związany z szerzącą się skalą epidemii AIDS. Prognozy są nie za ciekawe, przy obecnym wzroście zachorowań w roku 2010 chorych na gruźlicę na świecie będzie ponad 10,5 miliona.

Gruźlica na świecie
Gruźlica atakuje głównie kraje Trzeciego Świata, 95% osób chorych to właśnie mieszkańcy krajów afrykańskich. Jedynym krajem europejskim objętym epidemią gruźlicy jest Rosja, w którym liczba zachorowań rocznie szacowana jest na około 160 tysięcy.

Gruźlica w Polsce
W Polsce mimo iż rejestruje się tendencje spadkową, zapadalność na gruźlice jest dwa razy większa niż w krajach Europy Zachodniej. W związku z coraz częstszymi zachorowaniami powstała nowa strategia walki z gruźlicą  Bezpośrednio Nadzorowane Leczenie Krótkoterminowe (tak w przekładzie na język polski nazywa się ta strategia), które ma na celu poprawę skuteczności walki z gruźlicą. W Polsce w ramach tego projektu: uświadamia się społeczeństwo w zakresie profilaktyki i  leczenia gruźlicy poprzez wydawanie Podręcznika Gruźlicy, monitoruje się walkę z tą chorobą, prowadzi się statystyki dotyczące zachorowalności i skuteczności leczenia oraz zapewnia się dostęp do bezpłatnych leków.

Jak można zachorować?
Choroba ta wywoływana jest przez prątki gruźlicy. Szacuje się, że ponad 70% ludzi miało z nim kontakt. Gruźlicą zaraża się poprzez kontakt z chorym, który podczas kaszlenia, głośnego mówienie czy gromkiego śmiechu uwalnia prątki gruźlicy, które stanowią niebezpieczeństwo dla innych osób. Nie oznacza to jednak, że każdy kontakt z nimi jest równoznaczny z zachorowaniem na gruźlicę. Przebieg choroby uwarunkowany jest wieloma czynnikami indywidualnymi dla każdego człowieka, tj. stan układu odpornościowego: zła dieta, niehigieniczny tryb życia, przepracowanie, stres, niedosypianie. Ważną rolę w przebiegu choroby ma także wiek i genetyczne uwarunkowania.

Mimo że choroba ta stanowi poważne niebezpieczeństwo dla zdrowie to nie należy jej się bać, gdyż wcześniej wykryta i prawidłowo leczona jest całkowicie uleczalna.


1-10 grudzień to także uświadamianie społeczeństwa o tym, jak ważne jest dbanie o zdrowie naszych płuc. Wszyscy wiedzą doskonale, że są organem niezbędnym do życia, ale nie każdy zdaje sobie sprawę z faktu, że to właśnie choroby płuc są jednymi z głównych przyczyn zgonów na świecie.

Obecnie za dwie główne choroby płuc uznaje się rak płuca oraz POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc. Obie są w większości, chociaż nie wyłącznie, spowodowane paleniem papierosów.  Należy podkreślić, że choroby płuc to nie tylko skutek palenia. Jest bardzo wiele innych przyczyn, od czynników wrodzonych do wpływu odżywiania, środowiska i biedy. Trzeba także wspomnieć o tym, że drogi oddechowe człowieka są wrażliwe na wiele czynników infekcyjnych.

Rak płuc
Terminem „rak płuca” określany jest  raka tchawicy, oskrzeli (dróg oddechowych) i miąższu płucnego (pęcherzyki płucne). Najczęstszą jego postacią jest rak oskrzeli.
Rak płuc jest jednym z najczęściej występujących nowotworów na świecie. Odpowiada za 20% zgonów z powodu wszystkich raków (28% wśród mężczyzn i 10% wśród kobiet).
Ryzyko wystąpienia tej choroby jest związane przede wszystkim z paleniem tytoniu. Już jedna paczka papierosów dziennie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na ten typ nowotworu 20-krotnie. W Polsce wciąż wiele osób regularnie pali papierosy. To właśnie ten nałóg jest jedną z głównych przyczyn śmierci z powodu nowotworu. Również osoby, które są zawodowo narażone na kontakt z asbestem, związkami arsenu, chromu, niklu itp. znajdują sie w grupie ryzyka zachorowania. Niekorzystny wpływ na płuca ma także przewlekłe spastyczne zapalenie oskrzeli, które przerodzić się może w raka.

Cały czas robi się wiele w sferze informacyjnej i propagandowej przeciw paleniu papierosów. Mimo iż wiele osób zdaje sobie sprawę z negatywnych skutków palenia, to jednak nie zaprzestaje palenia. Pocieszający może być jedynie fakt, iż obecnie wśród ludzi młodych pojawiła się moda na niepalenie.

POChP
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest pojęciem odnoszącym się do schorzeń poprzednio opisywanych jako przewlekłe zapalenie oskrzeli (zmiany zapalne i zwężenie dróg oddechowych) oraz rozedma płuc (destrukcja struktury płuc). Podczas choroby następuje ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, co  w konsekwencji prowadzi do trudności w oddychaniu. POChP jest jedyną z wiodących przyczyn zgonów, której częstość występowania wzrasta na całym świecie.

Dni Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc to czas, w którym uświadamia się społeczeństwo o czynnikach mających zgubny wpływ na zdrowie. Dzięki takiej świadomości i odpowiedniej wiedzy  można lepiej ustrzec się przed chorobami układu oddechowego lub spustoszeniami, jakie owe choroby mogą wywołać w organizmie.

Koniec z gruźlica?
Uczeni z laboratoriów Instytutu Maksa Plancka w Niemczech, stworzyli nową szczepionkę przeciw gruźlicy, która o wiele skuteczniej zwalcza wywołującą ją bakterię Mycobacterium tuberculosis niż obecnie stosowana.Nowa szczepionka ma zastąpić tę przełomową sprzed 80 lat.Szczepionka nazwana VPM1002, jest udoskonaloną wersją BCG(Bacillus Calmette - Guerin) - szczepionki przeciw gruźlicy opracowanej we Francji przez Alberta Calmette i Camilla Guerin i wprowadzonej w 1921 roku, w której wykorzystano osłabiony szczep gruźlicy bydlęcej M. bovis.
Czym różnią sie obydwa preparaty?

Działanie każdej szczepionki polega na tym, że do organizmu człowieka wprowadza się osłabiony szczep bakterii chorobotwórczej, a tym samym powiadamia układ odpornościowy. W odpowiedzi organizm uruchamia produkcję rozmaitych przeciwciał, które są gotowe do niszczenia bakterii. BCG pobudza aktywność jednego z możliwych szlaków tzw. odpowiedzi immunologicznej w organizmie człowieka (szlak MHC II) i angażuje tylko część komórek odpornościowych - limfocyty T pomocnicze.
Dlatego tak ważne jest, że nowa szczepionka VPM1002 uaktywnia jeszcze jeden, ważny szlak obronny (MHC I), tzw. odpowiedź immunologiczną komórkową wraz z jego limfocytami T cytotoksycznymi. Te komórki odpornościowe potrafią zabijać patogeny, które - jak M. tuberculosis - panoszą się we wnętrzu komórki. Naukowcom udało się wzmocnić działanie szczepionki dzięki inżynierii genetycznej; do genomu prątka gruźlicy dodali gen innej bakterii (listerii). VPM1002 nie będzie dawała szansy nawet najbardziej zjadliwym szczepom, podkreśla dr Lander Grode z Instytutu Maksa Plancka, współautor nowej szczepionki.

Kiedy za kilka lat trafi ona do powszechnego użytku, problem gruźlicy zostanie definitywnie zlikwidowany.

Źródło:
http://www.razemztoba.pl/index.php?NS=srodek&nrartyk=3107&slowostart=

Gruźlica i mykobakteriozy

dr med. Filip Mejza

 

Gruźlica to choroba zakaźna, powodowana przez zakażenie prątkami gruźlicy, która najczęściej zajmuje płuca, często przebiegając podstępnie i skąpoobjawowo.

Powoduje ją kilka gatunków prątków (Mycobacterium tuberculosis (zob. Ryc. 1.), Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum). Mykobakteriozy to grupa chorób o objawach podobnych do gruźlicy, spowodowanych zakażeniem tzw. prątkami niegruźliczymi.

W przeszłości w Polsce gruźlica była chorobą bardzo częstą i stanowiła ogromny problem społeczny. Obecnie, dzięki wysiłkom wielu pokoleń lekarzy, jej częstość znacznie zmalała i dotyka około 8000 osób rocznie. Niestety w Polsce choroba ta jest wciąż znacznie częstsza niż w Europie Zachodniej.

Historia

http://www.mp.pl/img/articles/Choroby/mycobacterium_tuberculosis.jpgRyc. 1. Kolonie prątka gruźlicy Mycobacterium tuberculosis Public Health Image Library

http://ads.mp.pl/www/images/1x1.gif

Gruźlica towarzyszy naszemu gatunkowi od początku jego historii. Zachowane szczątki ludzkie z czasów starożytnych cywilizacji (np. egipskie mumie, szkielety pochodzące z Chin i starożytnego Rzymu) noszą typowe ślady wskazujące na zaawansowaną gruźlicę (np. charakterystyczne deformacje niektórych kości). Opisy zaawansowanych postaci gruźlicy spotyka się w pismach wielkich lekarzy starożytności (m.in. Hipokratesa i Galena). Oprócz trafnych obserwacji dotyczących postaci klinicznych gruźlicy, niektóre opisy sugerują znaczne rozpowszechnienie choroby – np. Hipokrates opisywał phtysis jako jedną z najczęstszych chorób.

Za pomocą współczesnych metod biologii molekularnej w starożytnych szczątkach ludzkich zidentyfikowano również DNA prątków. Wraz z nastaniem wczesnej ery przemysłowej gruźlica stała się problemem społecznym. Duża liczba ludności przeniosła się ze wsi do miast, gdzie większość z nich żyła w warunkach sprzyjających rozprzestrzenianiu choroby. Ryzyko zakażenia prątkami wzrastało z powodu dużego zagęszczenia mieszkańców, złych warunków mieszkaniowych i niedożywienia. Prątki gruźlicy są wrażliwe na promieniowanie ultrafioletowe, dlatego na otwartej przestrzeni, na słońcu, szybko giną. Przeciwnie w ciemnych, słabo wentylowanych pomieszczeniach prątki mogą przetrwać przez długi czas.

W XVIII i XIX wieku gruźlica zbierała w Europie obfite żniwo, będąc jedną z najczęstszych przyczyn zgonów. Nie znano skutecznych leków, a wiele ówczesnych metod leczenia miało tragiczne następstwa. W dodatku przyczyny gruźlicy nadal nie odkryto. W wieku XVII opisano występujące w płucach gruzełki gruźlicze, jednak przez następne stulecia nie zdawano sobie sprawy, że różne postaci kliniczne gruźlicy (np. gruźlica płuc i gruźlica węzłów chłonnych) były przejawami tej samej choroby. W XIX wieku zaczęto używać łacińskiej nazwy choroby (tuberculosis), podkreślając znaczenie obecności ziarniny gruźliczej w zajętych narządach. Wtedy to część autorytetów medycznych stopniowo zaczęła łączyć odmienne postaci gruźlicy w jedną chorobę.

Odkrycie prątka gruźlicy przez Roberta Kocha (1882)

Przełom w wiedzy na temat choroby nastąpił wraz z odkryciem przez Roberta Kocha prątków gruźlicy. W połowie XIX wieku wykazano, że gruźlica może przenosić się z ludzi na bydło, co było jednym z bodźców do poszukiwania drobnoustroju odpowiedzialnego za tę chorobę. Pierwsze doniesienie na temat roli prątków w etiologii gruźlicy pochodzi z 1882 roku. Koch wykazał, że możliwe jest zakażenie zwierząt przez przeniesienie materiału biologicznego pobraneg o od chorych ludzi. Opracował również metodę hodowli prątków na specjalnym podłożu. Kilka lat później przedstawił cztery postulaty warunkujące uznanie choroby za przenoszoną przez drobnoustrój:

  1. bakteria powinna być obecna u wszystkich chorych zwierząt i nieobecna u zdrowych,
  2. bakterie pobrane od chorego zwierzęcia można hodować w laboratorium,
  3. zakażenie zdrowego zwierzęcia hodowanymi bakteriami spowoduje chorobę,
  4. w materiale pobranym z zakażonego zwierzęcia można stwierdzić bakterię.

Opracowanie metody barwienia prątków (Ziehl i Neelsen, 1883)

Ryc. 2. Barwienie prątków metodą Ziehla-Neelsena jest stosowane w diagnostyce gruźlicy do dzisiaj Public Health Image Library

Przełomowe prace Kocha doprowadziły do powszechnego uznania gruźlicy jako choroby zakaźnej. W 1883 roku Ziehl i Neelsen opracowali sposób barwienia prątków pozwalający na ich łatwe uwidocznienie pod mikroskopem i odróżnienie od innych bakterii. Barwienie prątków metodą Ziehla-Neelsena jest stosowane w diagnostyce gruźlicy do dzisiaj.

Świat dowiaduje się o nowej chorobie zakaźnej (Paryż, 1887)

W 1887 roku na międzynarodowej konferencji naukowej w Paryżu świat dowiedział się o nowych odkryciach. Wkrótce opracowano też sposoby hodowli prątków na specjalnym podłożu. Odkrycia te pozwoliły po pewnym czasie na wdrożenie metod umożliwiających rozpoznanie choroby. Badanie plwociny za pomocą barwienia metodą Ziehla-Neelsena pozwalało na stwierdzenie prątków i wiarygodne rozpoznanie gruźlicy. W 1890 roku Koch opracował metodę uzyskiwania wolnego od bakterii roztworu zawierającego liczne antygeny prątka, czyli tuberkuliny. W 1910 roku wprowadzono metodę wykrywania zakażenia za pomocą śródskórnego podawania tuberkuliny, czyli próbę tuberkulinową, która w diagnostyce gruźlicy jest stosowana do dzisiaj. Niestety wciąż nie znano skutecznego leczenia.

Na początku XX wieku prace Wilhelma von Röntgena doprowadziły do powstania radiologii medycznej, a zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej stały się z czasem najważniejszą metodą służącą ocenie obecności i zaawansowania zmian gruźliczych w płucach. W tym czasie rozpoczęto również prace nad szczepionką przeciwko gruźlicy.

Szczepionka przeciwgruźlicza BCG

Po wielu latach badań Calmette i Guérin opracowali szczepionkę nazwana później BCG (od szczepu prątków Bacillus Calmette-Guerin). Przez 13 lat hodowali szczep bydlęcy prątka, uzyskując w końcu bakterie, które nie powodowały choroby, a prawdopodobnie wywoływały odporność na zakażenie prątkiem. Ze szczepionką wiązano początkowo wielkie nadzieje, więc jej stosowanie rozpowszechniło się w wielu krajach świata. W Polsce obowiązek szczepienia wszystkich dzieci wprowadzono w 1955 roku.

Niestety w toku późniejszych badań okazało się, że szczepionka nie jest tak skuteczna, jak tego oczekiwano. Nie ma pewnych dowodów na to, że zmniejsza ryzyko zakażenia, natomiast wpływa na obniżenie częstości ciężkich postaci gruźlicy u dzieci, dlatego jest nadal stosowana.

W XIX wieku rozpowszechniło się leczenie sanatoryjne. Właściwe odżywianie, opieka lekarska, przebywanie na świeżym powietrzu i słońcu doprowadzało do poprawy stanu zdrowia części chorych, ale, jak się można domyślić, nie była to zbyt skuteczna metoda, a poza tym dostępna tylko dla nielicznych. Jedną z korzyści było jednak – przynajmniej czasowe – izolowanie chorych od reszty populacji.

http://www.mp.pl/img/articles/Choroby/gruzlica_sanatorium.jpgRyc. 3. Lekarz badający chorego w sanatorium dla chorych na gruźlicę w USA Public Health Image Library

Na początku XX wieku zaobserwowano, że uciśnięcie części płuca ze zmianami gruźliczymi ma korzystny wpływ na przebieg choroby. Do leczenia gruźlicy wprowadzono więc metody chirurgiczne. Stosowano odmę opłucnową, czyli wprowadzenie powietrza do jamy opłucnej, między płuco a ścianę klatki piersiowej. Powodowało to zapadnięcie się jednego płuca. Wykonywano też tzw. torakoplastykę polegającą na usunięciu części żeber nad zajętym fragmentem płuca. Metody te były stosowane jeszcze po II wojnie światowej. Nawet dziś, choć już bardzo rzadko, widujemy w oddziałach chorób płuc chorych, którzy byli kiedyś w ten sposób leczeni.

Zwiększająca się wiedza na temat etiologii gruźlicy i metod zapobiegania chorobie była jedną z przyczyn założenia w 1902 roku w Berlinie Centralnego Biura Zapobiegania Gruźlicy. Walkę z gruźlicą porównywano do krucjaty, a jej symbolem stał się znak z czasów wojen krzyżowych – krzyż z podwójnym ramieniem. Znajdujemy go dzisiaj, np. w godle Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, najważniejszego ośrodka zajmującego się badaniami i leczeniem gruźlicy w Polsce. Centralne Biuro Zapobiegania Gruźlicy zmieniło później nazwę na Międzynarodową Unię Zwalczania Gruźlicy i Chorób Płuc. Niestety po ponad 100 latach jej działalność wydaje się równie ważna dla zdrowia ludzkości jak w XIX wieku.

Streptomycyna i kwas paraaminosalicylowy

Pierwsze skuteczne leki przeciwko gruźlicy wprowadzono dopiero po II wojnie światowej. Tuż po wojnie orężem lekarzy stały się streptomycyna i kwas paraaminosalicylowy (w skrócie określany jako PAS). Streptomycyna jest powszechnie stosowana do dnia dzisiejszego. Wkrótce wykazano, że stosowanie tych dwóch leków łącznie jest skuteczniejsze niż podawanie tylko jednego z nich.

Niestety, nadal wielu chorych nie udawało się wyleczyć, a terapia była obciążona licznymi działaniami niepożądanymi. Po wprowadzeniu pierwszych skutecznych leków zaobserwowano również zjawisko oporności prątków na leki.

Izoniazyd i rifampicyna

Kolejne współczesne leki przeciwgruźlicze to izoniazyd, a następnie rifampicyna. Po ich wprowadzeniu opracowano wielolekowe schematy leczenia, które pozwalały na wyleczenie praktycznie wszystkich pacjentów. Ryzyko rozwoju oporności prątków na leki i dążenie do zwalczenia gruźlicy na poziomie populacyjnym doprowadziły do opracowania metod leczenia nadzorowanego, których podstawą jest przyjmowanie przez chorego leku w obecności pracownika służby zdrowia. Taki sposób leczenia gruźlicy od ponad 20 lat jest zalecany przez WHO. W wielu krajach wprowadzono obowiązek leczenia gruźlicy. Spowodowało to stopniowe zmniejszanie częstości gruźlicy w krajach rozwiniętych. Niestety w wielu regionach świata sytuacja wciąż jest tragiczna, a gruźlica wciąż stanowi olbrzymi problem zdrowotny, zabijając rocznie nawet 2 mln ludzi.

Wyzwanie XX wieku: leczenie gruźlicy u chorych na AIDS

Wraz z pojawieniem się epidemii AIDS w niektórych krajach rozwiniętych oraz w wielu krajach afrykańskich problemem stało się leczenie gruźlicy u chorych na AIDS. Kolejnym problemem w wielu regionach świata (na szczęście wciąż w małym stopniu dotyczącym Polski) stały się szczepy gruźlicy oporne na wiele leków przeciwprątkowych.

W Polsce po II wojnie światowej na gruźlicę zapadało ponad 1/1000 osób rocznie. W wyniszczonym wojną społeczeństwie choroba stanowiła jeden z ważniejszych problemów zdrowotnych.

Objawy

Gruźlica jest chorobą podstępną. Większość chorych ma mało nasilone objawy i w wielu przypadkach choroba jest rozpoznawana zbyt późno. Szczególnie gruźlica pozapłucna, obecnie bardzo rzadko występująca, często jest trudna do rozpoznania.

U części chorych występują objawy ogólnoustrojowe:

  • stany podgorączkowe
  • nocne poty
  • złe samopoczucie
  • utrata masy ciała, a w zaawansowanym stadium choroby – wyniszczenie.

Objawy te nie pojawiają się u wszystkich chorych i są mało charakterystyczne.

Gruźlica płuc

Zajęcie płuc również nie zawsze powoduje objawy. Najczęściej chorzy skarżą się na przewlekły (trwający dłużej niż 8 tygodni) kaszel. Ma on różne nasilenie, początkowo zwykle niewielkie, z czasem staje się bardziej dokuczliwy. We wczesnym okresie choroby kaszel ma zwykle charakter suchy (bez odkrztuszania plwociny). W bardziej zaawansowanej gruźlicy chorzy często odkrztuszają śluzową (białawą) lub ropną (żółtą) plwocinę.

U niektórych chorych w plwocinie znajduje się krew, a w zaawansowanej gruźlicy płuc krwioplucie może być obfite. U pacjentów z rozległymi zmianami w płucach może występować duszność. U chorych ze znacznie osłabioną odpornością może rozwinąć się gruźlica prosówkowa – bakterie rozsiewają się drogą krwi, powodując drobne zmiany (o wyglądzie ziarna prosa, stąd nazwa) w całych płucach oraz w innych narządach. Choroba objawia się wysoką gorączką i dusznością.

Gruźlica pozapłucna

Objawy gruźlicy pozapłucnej nie są zwykle charakterystyczne dla tej choroby. Zależą od lokalizacji zmian. Najczęstsze obecnie postaci gruźlicy pozapłucnej to:

http://www.mp.pl/img/articles/Choroby/gruzlica_oplucnej.jpgRyc. 4. Gruźlica opłucnej

  • Gruźlica opłucnej. Opłucna to błona pokrywająca powierzchnię płuca i wyścielająca od wewnątrz klatke piersiowej. Jama opłucnejto przestrzeń między płucną a ścianą klatki piersiowej. W prawidłowych warunkach znajduje się w niej ślad płynu, który ułatwia ruchy płuc w czasie oddychania. Zajęcie opłucnej przez chorobę powoduje najczęściej gromadzenie się w jamie opłucnej różnej ilości płynu, czasami może to być nawet kilka litrów. W przeciwieństwie do wielu innych postaci gruźlicy, zajęcie opłucnej często powoduje ostre objawy – gorączkę, duszność, kaszel i ból w klatce piersiowej, nasilający się przy oddechu. Ta postać gruźlicy stosunkowo często występuje u osób młodych.
  • Gruźlica węzłów chłonnych. Choroba najczęściej zajmuje węzły chłonne szyi, rzadziej węzły chłonne nad obojczykiem. Węzły powiększają się, ale nie są bolesne. Po pewnym czasie trwania choroby węzły stają się miękkie i mogą tworzyć się przetoki (zawartość zmienionego chorobowo węzła przebija się przez skórę i powstaje otwór, którym wydobywa się treść ropna).
  • Gruźlica kości i stawów. Najczęściej dotyczy kręgosłupa. Objawy początkowo są bardzo mało nasilone, dominują bóle zajętych stawów i ograniczenie ich ruchomości. Gruźlica kręgosłupa może prowadzić do złamania kręgosłupa.
  • Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ciężka choroba występująca w Polsce na szczęście rzadko, głównie u dzieci. Początkowo objawia się uczuciem senności i zmęczenia, któremu może towarzyszyć stan podgorączkowy. Zaburzenia świadomości postępują, pojawia się ból głowy, nudności, wymioty, a niekiedy objawy porażenia nerwów czaszkowych.
  • Gruźlica może również zajmować układ moczowo-płciowy (np. powodować niepłodność) i układ pokarmowy.

Rozpoznanie

Podejrzenie choroby lekarz wysuwa na podstawie objawów choroby lub wyniku badania radiologicznego płuc. Zawsze konieczne jest wykonanie dodatkowych badań w celu potwierdzenia choroby. Pewne rozpoznanie gruźlicy można ustalić jedynie na podstawie stwierdzenia prątków w badanym materiale metodą rozmazu albo hodowli. W szczególnych przypadkach diagnoza (rozumiana jako decyzja o włączeniu leczenia) jest stawiana mimo braku bakteriologicznego potwierdzenia gruźlicy.

U chorych z podejrzeniem gruźlicy płuc podstawowym materiałem do badania jest plwocina. Odkrztuszając plwocinę do badania, należy zwrócić uwagę, by była to rzeczywiście wydzielina odkrztuszana z oskrzeli, a nie ślina.

Jeżeli pacjent nie jest w stanie odkrztusić plwociny, można sprowokować odkrztuszanie za pomocą inhalacji roztworem chlorku sodu (tzw. plwocina indukowana). U pacjentów z silnym podejrzeniem choroby wykonuje się również bronchoskopię, pobierając do badania popłuczyny oskrzelowe. Materiał jest badany metodą rozmazu oraz hodowli. Do badania można też posłać wycinki z oskrzeli, pobrane ze zmian uwidocznionych podczas bronchoskopii, lub materiał pobrany podczas zabiegu operacyjnego (fragment tkanki). Ponieważ gruźlica może zajmować różnorodne narządy, w niektórych sytuacjach do badania można posłać praktycznie każdy materiał biologiczny pobrany od chorego (z wyjątkiem kału, który zawiera tak dużo innych bakterii, że uniemożliwia to wiarygodną diagnostykę).

Rozmaz polega na zabarwieniu cienkiej warstwy badanego materiału rozmazanej na szkiełku podstawowym za pomocą specjalnych metod pozwalających na selektywne zabarwienie prątków gruźlicy. Preparat jest następnie oglądany pod mikroskopem. Stwierdzenie prątków w rozmazie plwociny świadczy nie tylko o rozpoznaniu gruźlicy, ale potwierdza, że chory jest zakaźny dla otoczenia.

Prątki hoduje się na specjalnych pożywkach. Używa się w tym celu podłoża stałego – jest to metoda Löwensteina-Jensena, albo płynnego (w Polsce najczęściej używana jest metoda Bactec). Ponieważ prątki gruźlicy rosną bardzo powoli, uzyskanie wyniku wymaga czasu. W przypadku hodowli na podłożu stałym wzrost kolonii można zaobserwować najwcześniej po około 4-6 tygodniach, a ostateczny wynik ujemny laboratorium wydaje, gdy po 3 miesiącach nie stwierdza się wzrostu prątków. Hodowla na podłożu płynnym pozwala na szybsze uzyskanie wyników badania. W metodzie Bactec do pożywki dodawane są kwasy tłuszczowe znakowane radioizotopem. Rosnące w pożywce prątki metabolizują je do dwutlenku węgla zawierającego radioizotop. W przypadku obecności prątków w badanej próbce gaz nad próbką staje się radioaktywny. Tę śladową ilość promieniowania wykrywa się czułym urządzeniem. W przypadku dodatniego wyniku hodowli pozwala to na potwierdzenie obecności prątków już po około tygodniu, a ostateczny wynik otrzymuje się mniej więcej po 6 tygodniach. W niektórych przypadkach wskazane jest również oznaczenie wrażliwości prątków na leki przeciwgruźlicze.

W ostatnich latach do diagnostyki gruźlicy wprowadzono także metody genetyczne, polegające na wykrywaniu w badanej próbce materiału genetycznego prątków. Są one nieco mniej czułe niż hodowla prątków, za to badanie trwa krótko, a wynik otrzymuje się w ciągu 1-2 dni.

Radiogram klatki piersiowej

Jest to podstawowe badanie służące do stwierdzenia obecności zmian gruźliczych w płucach i oceny ich nasilenia. W czasach dużego rozpowszechnienia gruźlicy w Polsce wykorzystywano również tzw. zdjęcia małoobrazkowe. Badanie to nie jest już wykonywane, ponieważ jest mało dokładne i paradoksalnie wiąże się z większą dawką promieniowania jonizującego niż konwencjonalny radiogram klatki piersiowej.

Zmiany podejrzane o etiologię gruźliczą mają charakterystyczny wygląd w zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. Niestety, nie są dla tej choroby całkowicie swoiste, dlatego ich stwierdzenie wymaga dodatkowych badań. W związku z dużym rozpowszechnieniem gruźlicy w przeszłości w Polsce wiele osób ma w płucach różnej wielkości zmiany spowodowane przez prątki gruźlicy. U części jest to tzw. zespół pierwotny, pozostały po pierwszym w życiu kontakcie organizmu z prątkami (patrz: Patofizjologia), zaś u niektórych widoczne są bardziej nasilone zmiany. Na podstawie ich wyglądu lekarz może czasami wstępnie ocenić, czy są to zmiany stare (po przebytym zakażeniu lub chorobie), czy też związane z aktywną gruźlicą. Rzadko zdarza się, że objawy zgłaszane przez chorego i zmiany w radiogramie klatki piersiowej są tak typowe, że mimo ujemnych wyników badań w kierunku prątków lekarz decyduje się na włączenie leczenie przeciwprątkowego. Prawidłowy radiogram klatki piersiowej nie pozwala jednak wykluczyć obecności czynnej klinicznie gruźlicy płuc. Podsumowując, można powiedzieć, że radiogram klatki piersiowej jest podstawowym badaniem w diagnostyce obrazowej gruźlicy płuc, którego wynik często ukierunkowuje dalsze postępowanie lekarza. W rzadkich przypadkach potrzebne bywa wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, najczęściej w algorytmie wysokiej częstotliwości (HRCT), która pozwala na dokładne uwidocznienie miąższu płuc.

Próba tuberkulinowa

Badanie to często nazywa się próbą RT23 od nazwy stosowanego w Polsce i w Europie preparatu tuberkuliny. Polega ono na wstrzyknięciu w skórę przedramienia standardowo określonej ilości wysoce oczyszczonego przesączu z hodowli prątków gruźlicy. Preparat podaje się śródskórnie, dlatego iniekcja nie jest bolesna. Organizm osoby, która miała wcześniej kontakt z prątkami (czyli była zakażona albo szczepiona BCG), reaguje odpowiedzią immunologiczną na antygeny prątków. Na skórze w miejscu wstrzyknięcia powstaje rumień, a pod palcami wyczuwalne jest zgrubienie. U osób z dużą aktywnością odpowiedzi immunologicznej na skórze mogą powstać drobne pęcherzyki. Wielkość odczynu nie przekracza 2-3 cm. Odczyt polega na zmierzeniu średnicy nacieku wyczuwalnego w skórze (nie rumienia) i wykonuje się go po około 48-72 godzinach od założenia. W naszym kraju za wynik dodatni przyjmuje się najczęściej wartość co najmniej 10 mm.

Badanie jest bezpieczne i nie ma przeciwwskazań do jego wykonania. Nawet najbardziej nasilona reakcja znika po pewnym czasie, nie pozostawiając śladów na skórze. Dodatni wynik świadczy o:

  • zakażeniu prątkiem lub czynnej gruźlicy (nie różnicuje między przebytym zakażeniem a czynną chorobą)
  • szczepieniu BCG (i skutecznym wywołaniu odpowiedzi immunologicznej przez to szczepienie). Jeżeli w danej populacji większość osób była szczepiona BCG (jak to ma miejsce w Polsce), zmniejsza to przydatność diagnostyczną badania
  • narażeniu na kontakt z prątkami niegruźliczymi (są to bakterie powszechnie występujące w środowisku, które bardzo rzadko powodują choroby zwane mykobakteriozami [patrz: niżej]).

Niestety u dużego odsetka (nawet do 40%) osób zakażonych prątkami próba tuberkulinowa wypada ujemnie. Przyczyną tego są najczęściej czynniki osłabiające lub modyfikujące odporność organizmu, jak niektóre zakażenia wirusowe (np. ospa, odra, świnka, a zwłaszcza zakażenie wirusem HIV) , choroby przewlekłe (np. cukrzyca, niewydolność nerek), leki (np. glikokortykosteroidy), niedożywienie i wiele innych czynników. Czynniki te sprawiają, że ujemny wynik próby tuberkulinowej w żadnym wypadku nie wyklucza zakażenia prątkiem. Badanie można bezpiecznie powtarzać wielokrotnie. Jeżeli wielkość odczynu zwiększyła się o ?10 mm w ciągu dwóch lat, świadczy to o niedawnym zakażeniu prątkiem.

Testy oparte na wydzielaniu interferonu γ (testy IGRA – interferon γ releasing assays)

Badanie wykonuje się z krwi pobranej z żyły. Do krwi dodaje się białka prątka gruźlicy. Limfocyty (rodzaj białych krwinek) znajdujące się w naszej krwi reagują na obecność tych białek, jeżeli nasz organizm miał wcześniej kontakt z prątkami gruźlicy. Reakcja immunologiczna prowadzi do wydzielania szczególnego białka, interferonu γ, które ma duże znaczenie w walce układu odpornościowego z gruźlicą. Omawiane testy wykrywają wydzielanie interferonu γ, pozwalają na ilościową ocenę nasilenia jego produkcji, a w porównaniu z próbą tuberkulinową mają kilka zalet. W przeciwieństwie do tuberkuliny (stosowanej w próbie tuberkulinowej) białka używane w testach IGRA są bardziej swoiste dla prątków gruźlicy (nie wystąpują w prątkach BCG używanych do szczepienia). Dzięki temu wcześniejsze szczepienie przeciwko gruźlicy nie wpływa na ich wynik. Ponadto pozwalają na odróżnienie odpowiedzi ujemnej (spowodowanej brakiem zakażenia prątkiem) od osłabienia odpowiedzi immunologicznej (wynik jest wówczas opisywany jako nieokreślony).

Leczenie

Ze względu na szczególne właściwości prątków gruźlicy leczenie zakażenia tymi bakteriami jest odmienne od leczenia „typowych” zakażeń bakteryjnych (np. zapalenia płuc). Szczególne właściwości budowy prątków powodują, że bakterie te są niewrażliwe na wiele znanych antybiotyków. Ponieważ prątki dzielą się bardzo powoli i potrafią przechodzić w stan „uśpienia”, leczenie musi trwać odpowiednio długo. W każdej populacji prątków znajdują się bakterie oporne na niektóre z powszechnie stosowanych leków. Dlatego skuteczne leczenie powinno zawierać kilka leków. Przerwanie leczenia, zbyt krótkie leczenie lub zastosowanie niedostatecznej liczby leków powoduje, że przeżyją bakterie najbardziej oporne na leki.

Początkowo objawy choroby mogą ustąpić, ale jeżeli chory przerwie leczenie za wcześnie, gruźlica nawróci, ponieważ rozmnożą się te wyselekcjonowane, oporne na leczenie prątki. W takiej sytuacji terapia może być dużo trudniejsza. Leczenie dzieli się na dwie fazy – intensywną (trwającą krócej, obejmująca więcej leków) i kontynuacji, która trwa dłużej, ale zawiera mniej leków. Faza intensywna służy szybkiemu zabiciu jak największego odsetka prątków, aby zapobiec rozwojowi oporności na lek. Faza kontynuacji natomiast służy zabiciu pozostałych prątków, które przeżyły fazę intensywną dzięki zahamowaniu metabolizmu i podziałów.

Z wymienionych wyżej powodów należy pamiętać, aby nigdy nie przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem! Może to prowadzić do ryzyka dla zdrowia nie tylko pacjenta, ale i osób, które mają z nim kontakt (osoby z otoczenia chorego mogą zarazić się opornym szczepem gruźlicy, który może rozwinąć się w konsekwencji przerwania leczenia).

Przed rozpoczęciem leczenia wykonywane są często dodatkowe badania:

  • laboratoryjne w celu oceny czynności nerek i wątroby,
  • konsultacja okulistyczna, wskazana u chorych, którzy będą przyjmować etambutol.

Leki przeciwprątkowe

Podstawowe i najczęściej stosowane leki przeciwprątkowe to:

W większości przypadków gruźlicy stosuje się kilka z tych leków (patrz: schematy leczenia podane niżej). U wybranych chorych, najczęściej z gruźlicą oporną na leczenie, stosowane są różne schematy zawierające leki alternatywne (m.in. etionamid, fluorochinolon, kapreomycyna, kwas paraaminosalicylowy, amikacyna, ryfabutyna, ryfapentyna, klarytromycyna i inne). U chorych na gruźlicę, którzy nie byli wcześniej leczeni, stosuje się podany poniżej schemat leczenia.

Przez 2 miesiące stosuje się ryfampicynę, izoniazyd, pyrazinamid i etambutol (jest to faza intensywna), a przez następne 4 miesiące ryfampicynę i izoniazyd (faza kontynuacji). Leczenie trwa zwykle 6 miesięcy. U chorych, którzy byli leczeni wcześniej bez poprawy, przerwali leczenie, stosuje się inne schematy, zwykle dłuższe i/lub zawierające więcej leków. Leki przyjmuje się raz dziennie, rano, na 30 minut przed posiłkiem.

Najczęstsze działania niepożądane leków przeciwprątkowych to:

  • wysypka
  • upośledzenie czynności wątroby (występuje u kilku procent leczonych, najczęściej nie daje objawów klinicznych i wykrywane jest przypadkowo w czasie badań kontrolnych, w których stwierdza się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, czyli ALT i AST. Bezobjawowe zwiększenie stężenia ALT i ASP przekraczające normę <3 razy nie jest wskazaniem do przerwania leczenia, a jedynie wykonywania badań kontrolnych.

Działania niepożądane leków

Działania niepożądane poszczególnych leków przeciwprątkowych wymieniono niżej. Zapoznając się z nimi warto pamiętać, że większość leków (w tym także te sprzedawane bez recepty) ma liczne skutki uboczne (można się o tym przekonać, czytając uważnie ulotkę dołączono do jakiegokolwiek leku).

  • izoniazyd: wysypka, uszkodzenie wątroby, żółtaczka, gorączka, niedokrwistość, zaburzenia czynności nerwów obwodowych, spadek liczby leukocytów (białych krwinek) lub płytek krwi (małopłytkowość), zwiększenie liczby eozynofili (eozynofilia), zespół toczniopodobny (objawy przypominające te występujące w chorobie nazywanej toczniem układowym – między innymi bóle stawów, bóle w klatce piersiowej, zmiany skórne). Aby zmniejszyć ryzyko zaburzeń czynności nerwów obwodowych podczas stosowania tego leku zwykle zaleca się profilaktyczne przyjmowanie witaminy B6 w dawce 10 mg/d
  • ryfampicyna: ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, wysypka, uszkodzenie wątroby, zespół objawów przypominających grypę (złe samopoczucie, gorączka, dreszcze, bóle mięsni), znaczne zmniejszenie liczby płytek (małopłytkowość), które może objawiać się nadmierną skłonnością do krwawień (skaza krwotoczna), znaczne zmniejszenie liczby czerwonych krwinek (niedokrwistość) wskutek ich toksycznego rozpadu (hemolizy), bardzo rzadko znaczny spadek ciśnienia tętniczego (wstrząs, chory jest blady spocony, z zawrotami głowy), ostra niewydolność nerek rozwijająca się w ciągu kilku godzin od przyjęcia leku. Wstrząs, niedokrwistość, małopłytkowość i niewydolność nerek mają prawdopodobnie podłoże immunologiczne. Z chwilą ich wystąpienia ryfampicynę należy natychmiast odstawić. Ryfampicyna wpływa na szybkość, z jaką wątroba metabolizuje inne przyjmowane leki (między innymi dlatego jeśli przyjmujesz jakieś leki przewlekle, koniecznie powiedz o tym lekarzowi, który przepisuje Ci leki na gruźlicę)
  • pyrazynamid: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty, ból brzucha, uszkodzenie wątroby, hiperurykemia, zaburzenia krzepnięcia, rzadko gorączka, wysypka, brunatnoczerwone przebarwienia części ciała eksponowanych na promieniowanie słoneczne
  • etambutol: pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, którego pierwszym objawem jest upośledzenie percepcji barwy zielonej i czerwonej, następnie pogorszenie ostrości wzroku, ograniczenie pola widzenia. W razie wystąpienia zaburzeń widzenia w czasie stosowania leku natychmiast odstawić lek i skontaktować się z lekarzem. Przed rozpoczęciem leczenia chory powinien zostać przebadany przez okulistę
  • streptomycyna: zawroty głowy, szum w uszach i mrowienia wokół ust (wymagają kontaktu z lekarzem gdyż mogą być wynikiem uszkodzeni układu nerwowego), uszkodzenie nerek (wskazana jest okresowa kontrola czynność nerek), gorączka, wysypka, ból głowy, blokowanie połączeń nerwowo mięśniowych pogarszających czynność mięśni u chorych na miastenię. Przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się badania laboratoryjne pozwalające ocenić czynność nerek i morfologię krwi.

Zapobieganie

Chorzy na gruźlicę, którzy sa zakaźni dla otoczenia nie powinni być leczeni w domu, lecz na oddziale szpitalnym. W domu są leczeni chorzy, u których nie wykrywa się prątków w plwocinie, więc nie stanowią oni niebezpieczeństwa dla otoczenia. Warto jednak przestrzegać w czasie leczenia (zwłaszcza w czasie pierwszych 2 miesięcy) kilku prostych zasad. Prątki są wrażliwe na promieniowanie ultrafioletowe, dlatego wskazane otwieranie szeroko okien i częste wietrzenie. Chorzy powinni unikać bliskiego kontaktu z małymi dziećmi.

Szczepienia

W Polsce obowiązuje jednorazowe szczepienie niemowląt szczepionką BCG. Zmniejsza ono ryzyko ciężkich postaci gruźlicy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rozsiana gruźlica czyli prosówka). Prawdopodobnie nie zmniejsza jednak istotnie ryzyka zachorowania na gruźlicę. Działania niepożądane szczepionki obserwuje się u około 1 dziecka na 1000 zaszczepoionych. Najczęściej jest to zbyt duże (>20 mm lub >10 mm u noworodków) lub zbyt długo utrzymujące się owrzodzenie w miejscu szczepienia. Może dojść do powiększenia węzłów chłonnych pod pachą, a nawet rzadko do ich zropienia. Inne powikłania są wyjątkowo rzadkie.

Leczenie profilaktyczne

W szczególnych wypadkach, najczęściej po kontakcie z chorym na gruźlicę, lekarz zaleca pacjentowi leczenie profilaktyczne. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko zapadnięcia na gruźlicę. Najczęściej polega ono na podawaniu samego izoniazydu przez 9 miesięcy. Stosowane jest po kontakcie z chorym na gruźlicę, jeżeli wykonane badania nie wykazują cech aktywnej choroby, czyli nie ma zmian a radiogramie klatki piersiowej, ale są cechy zakażenia, czyli dodatnia jest próba RT23 albo test oparty na wydzielaniu interferonu oraz u wszystkich dzieci w wieku <5 rż. Ponadto leczenie profilaktyczne stosuje się u osób zakażonych prątkiem (z dodatnim wynikiem RT23 albo testu opartego na wydzielaniu interferonu) które mają być leczone niektórymi lekami biologicznymi (np.lekami przeciwciałami przeciwko TNF u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów).

Mykobakteriozy

Jest to grupa chorób, spowodowanych zakażeniem prątkami niegruźliczymi. Bakterie te są bardzo rozpowszechnione w środowisku, są obecne m.in. w wodzie lub glebie. Często też kolonizują nasz ustrój nie powodując objawów chorobowych. Nie można się zarazić od innego pacjenta. Zakażenia prątkami niegruzliczymi są rzadkie, i najczęściej dotyczą osób z upośledzoną odpornością.

Mykobakteriozy występują głównie u:

  1. osób chorych na AIDS
  2. osób, które przebyły gruźlicę
  3. chorych na pylicę płuc
  4. chorych na mukowiscydozę
  5. chorych na POChP
  6. alkoholików.

Bakterie te dzielą się bardzo powoli i dlatego objawy mykobakterioz zwykle są skąpe (lub nie ma ich w ogóle) a choroba postępuje bardzo powoli. Zmiany najczęściej występują w płucach, węzłach chłonnych lub skórze. Zajęcie płuc objawia się kaszlem, osłabieniem, potami i podwyższoną temperaturą ciała. Rzadziej występuje duszność lub ból w klatce piersiowej. Podstawowym badanie jest radiogram klatki piersiowej oraz niektórych przypadkach badanie HRCT. Zmiany często przypominają te stwierdzane w gruźlicy. Podoba jest też Diagnostyka, którą opisano na stronach poświęconych gruźlicy. Potwierdzeniem rozpoznania jest wyhodowanie mykobakterii. Ponieważ mykobakterie często kolonizują organizm do rozpoznania konieczne jest zarówno stwierdzenie klinicznych cech choroby jak i wyhodowanie bakterii (w przypadku plwociny konieczne jest dwukrotne stwierdzenie dodatniej hodowli).

Niestety, mykobakterie są bardzo oporne na leczenie. Konieczne jest przyjmowanie co najmniej kilku leków przez dłuższy czas, który zwykle wynosi ponad rok od czasu, kiedy w badaniach nie stwierdza się już obecności mykobakterii.

Data utworzenia: 26.04.2012